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【病例讨论】 缩窄性心包炎致心力衰竭病例分享

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发表于 2016-8-5 12:53:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
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患者基本信息
性别:女            
民族:汉族
籍贯:浙江
年龄:61岁
职业:退休职工
主诉:活动后胸闷、气促10年、重一个月。
现病史
患者于2005开始出现活动后胸闷、气促、乏力,当时无心前区疼痛,无左上肢及腰背部放射痛,无双下肢水肿,遂于当地医院就诊,心超示“心包积液、心腔大小正常”,予以对症支持治疗后症状缓解。
2011年静息状态下出现心前区压榨性疼痛,伴左上肢放射痛,于上海仁济医院急诊,诊断为“冠心病”,当时CAG提示“LAD狭窄95%、并植入支架一枚”,术后冠心病二级预防治疗用药。
2012年5月因再感心前区压榨性疼痛,再次于仁济医院就诊,CAG示:LAD支架内再狭窄95%、RCA狭窄30%,遂再次于LAD内植入支架一枚。
2013年12月因自觉活动后气促、胸闷症状加重,复查心超示 “双房增大伴轻中度二尖瓣及中度三尖瓣反流、主动脉瓣中度反流、轻度肺动脉高压”。
近两年来反复发作胸闷、气促、双下肢水肿;近一个月来患者症状加重,为寻求进一步诊治,遂于我院就诊,拟“冠心病、心脏瓣膜病”收治入院。
患者自入院后二便正常,睡眠可;平素可爬2楼,偶有夜间阵发性呼吸困难。

既往史、手术史、过敏史及其他
既往史:高血压10余年,口服厄贝沙坦、β阻滞剂及利尿剂,血压控制可;否认2型糖尿病、COPD、脑梗、肾功能不全等病史。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
手术史:22年前行左乳腺癌手术并行放疗。
个人史:否认吸烟史;饮酒20年,每日约2-3两黄酒。
月经史:已绝经7年。
婚育史:育有一女,体健。
家族史:否认家族性遗传病。

体格检查
T:36.5℃, P 96 次/分,R 23次/分,BP 114/74 mmHg
BMI 20.89 kg/m2
神清,口唇无发绀;颈静脉怒张,肝颈静脉回流(-);双肺呼吸音清,对称,未及明显干湿性罗音。心界不大,心率110bpm,律不齐,二尖瓣区可及3/6级收缩期吹风样杂音,胸骨左缘4-5肋间可闻及收缩期吹风样杂音,未及心包摩擦音,周围血管征阴性,双下肢水肿(+)。

院前辅检        
CAG(2012-05,仁济医院):LAD支架内再狭窄95%,RCA狭窄30%。
心超(2015-01-29,中山医院):双房增大伴中度二尖瓣及中度三尖瓣关闭不全,主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流,轻度肺动脉高压(LVEF:70%,肺动脉收缩压 50mmHg,下腔静脉肝段增宽为24mm)。

初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病(二支病变,PCI术后)
心脏瓣膜病(中度二尖瓣关闭不全,中度三尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全)
心功能不全(NYHA Ⅱ-Ⅲ级)
高血压2级(极高危)
左乳腺癌术后
入院后化验检查
血常规:
WBC 7.7 ×109/L, NE 75.1%↑, LY 15.2%↓,RBC 5.45×1012/L↑,  Hb165g/L↑, PLT 137×109/L;
DIC:
APTT 27.2S, PT 12.4S, INR 1.05,     TT 17.70S, Fg 3.1g/L,AT-Ⅲ活性119%,FDP 1.0mg/L,
D-dimer 0.29mg/L;
肝功能:
ALT 25 IU/L, AST 30IU/L, AKP 87 IU/L,r-GT 63IU/L,TB 36.1 IU/L↑,DB 7.3 IU/L↑,
Alb 48g/L;
肾功能:
BUN 10.2mmol/L↑, Scr 101μmol/L↑, UA 802 IU/L↑;
糖脂:
HbA1c 6.8% ↑, LDL-C 1.89mmol/L,HDL-C 1.23mmol/L
心衰标记物:
NT-proBNP 3842pg/ml ↑;
心肌蛋白:
CK-MB 4.4ng/mL↑, Myo 58.3ng/mL,
TnI 0.05↑ng/mL。        
心电图
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影像学检查

两肺纹理增多稍乱模糊,两肺门影增大增浓;T6-7投影处团片状高密度影;左上肺局限性透亮度增高。心影增大。
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入院辅检
CAG(2015-12-11):LM 无明显异常;LAD原支架内60%狭窄;LCX、RCA无明显异常。

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超声心电图
一、M型主要测值(单位mm):  
AO 24;LA 42;LVEDD 41;LVESD 25; IVS 7;PW 7;                  
二、二维超声心动图描述:
1.左房增大,右房明显增大。2.左室壁不增厚,静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常。3.主动脉瓣局部增厚,回声增强,开放不受限。4.余心瓣膜未见明显增厚,开放不受限。5.后心包厚度约3mm,回声稍增强,未见明显心包积液。
三、彩色多普勒超声描述:
1.房、室间隔水平未见明显分流。2.二尖瓣中度反流。3.主动脉瓣轻度反流。4.中度三尖瓣反流,估测肺动脉收缩压约50mmHg。5.右室流出道流速偏快约2.36m/s,即刻心室率>100次/分。
四、左心功能测定: 测量值
  左室舒张末期容量(ml) 75   左室收缩末期容量(ml)  22 左室射血分数(%) 70  左室短轴缩短率(%)  39 每搏输出量(ml) 52
诊断意见:左房增大伴中度二尖瓣关闭不全;肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全,右房增大;主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。
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入院后治疗措施
利尿 (托伐普坦7.5-15mg qd、     呋塞米 40mg/托拉塞米20mg qd+螺内酯20 mg tid);
改善心肌重构 (厄贝沙坦 150mg qd;美托洛尔缓释片 47.5mg qd);
扩冠(单硝酸异山梨酯 40mg qn+消心痛 5 mg tid) ;
抗血小板聚集(ASA 100mg qd+替格瑞洛 90mg bid);
增加心肌能量代谢(曲美他嗪 30mg tid);
调制固斑、抗炎(阿托伐他汀 20mg qn);
控制血糖(阿卡波糖 50mg tid)

治疗效果
水肿、气急不能完全缓解,CVP测量值为36cmH2O。
心脏瓣膜病?
缺血性心肌病?
特发性心肌病?
尿毒症心肌病?
心包疾病?

心肌灌注显像
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1.左心室心肌灌注基本正常;
2.室间隔及下壁近心尖处局部心肌代谢轻度降低;
3.左室功能EF值正常。

胸部CT 10.webp.jpg
左肺上叶慢性炎性改变;左肺舌段及左肺下叶条索影,两侧胸膜局部增厚;心包局部增厚,心影增大。左乳术后改变;左侧锁骨、第一肋骨前端及胸骨高密度影,转移待排。

心脏MRI
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影像描述: 右房增大(23cm2),右室形态未见明显扭曲,左房增大(23cm2),室间隔略呈"S"型扭曲,趋向"弹皮筋样"运动。余心腔壁未见明显异常,腔内未见明显充盈缺损。左室壁心肌收缩活动未见明显减弱,未见反常运动和矛盾运动,延迟增强未见明显强化。二尖瓣、三尖瓣可见轻度反流,主动脉瓣未见明显反流。心包增厚,右室游离壁处心包厚约0.7cm。左乳及左侧胸壁部分软组织术后缺如。
左心功能测定:左室舒张末期容量(LVEDV ml) 51,左室收缩末期容量(LVESV ml) 16,左室射血分数(EF %) 68。
右心功能测定:右室舒张末期容量(LVEDV ml),64 右室收缩末期容量(LVESV ml) 30,右室射血分数(EF %) 52。
诊断意见: 左乳癌术后改变;心包增厚,室间隔扭曲伴异常运动;左房增大,轻度二尖瓣关闭不全;右房增大,轻度三尖瓣关闭不全。

修正诊断
慢性心功能不全(NYHA Ⅱ-Ⅲ级)
缩窄性心包炎(放疗后)
心脏瓣膜病(中度二尖瓣关闭不全,中度三尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全)
冠心病(两支病变,PCI后)
心律失常(房扑,完全性右束支传导阻滞)
高血压2级(极高危)
2型糖尿病
慢性肾功能不全(CKD 4-5期)
左乳腺癌术后

讨论
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缩窄性心包炎的血流动力学特点

室间隔摆动:
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“平方根”征:
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缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别
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辐射致缩窄性心包炎
辐射致心包损伤的影响因素:总辐射量、暴露的心脏轮廓大小、辐射源的性质,持续时间及治疗级别。
乳腺癌为放射中度/低度不敏感肿瘤,凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌,肿瘤位于外侧象限,腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗;Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处。
国内2003-2005年乳腺改良根治后放疗调查显示,单位常规照射锁骨上下区占96.2%,其余依次为内乳区85.2%、胸壁79.0%和腋窝74.8%。其中又以60Co或高能X线切线野照射最多见(45.2%), 胸壁的中位照射剂量是50 Gy(30~60 Gy)(>40Gy即出现心肌损伤)。
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缩窄性心包炎的治疗
轻度缩窄,可不予外科手术;否则一旦确诊,应尽早行心包剥离术
  左室舒张功能可明显改善;
  左室充盈受损与否持续与围术期症状密切相关;
  5年生存率70-80%,10年生存率40-50%;
  对于伴辐射相关性其他疾病、肾功能不全、肺动脉高压、LVEF降低、中重度三尖瓣反流、低钠血症及高龄者,长期预后不佳,甚至恶化;术后三尖瓣反流亦不能纠正。
对症支持治疗:
  减负荷和水肿:限盐、利尿;
  窦速时慎用β阻滞剂(代偿机制);快房颤时首选地高辛,其次为β阻滞剂和钙拮抗剂(HR 不宜低于80-90次/分)。

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发表于 2016-8-24 21:09:38 | 显示全部楼层
学习了,谢谢!
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