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【心衰国际学院】黄晓红教授:从中国指南看慢性心力衰...

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发表于 2016-11-11 15:34:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

在2016年心力衰竭国际学院西安站活动中,来自中国医学科学院阜外医院黄晓红教授带来了题为“从中国指南看慢性心力衰竭的规范化治疗 ”的精彩报告




一、慢性心衰治疗的一般原则

慢性心力衰竭HF-REF治疗原则
[1]
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二、主要推荐的药物

心衰发生的主要机制−−神经内分泌学说
[2]
3.png

可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者

◆血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ,A)
◆β受体阻滞剂(Ⅰ,A)
◆醛固酮拮抗剂(Ⅰ,A)
◆血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ,A)
◆伊伐布雷定:用来降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb,C)
◆利尿剂(Ⅰ,C):对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并未做过临床研究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。
◆地高辛(Ⅱa,B)

可能有害而不予推荐的药物
◆噻唑烷类降糖药物,可使心衰恶化
◆大多数钙拮抗剂,有负性肌力作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外,必要时可用
◆非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂,可导致水钠滞留,使心衰恶化,并损害肾功能
◆ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB,会增加肾功能损害和高钾血症的风险

慢性有症状性HFrEF不推荐药物
[3]
4.png
利尿剂
◆所有HF-REF 的患者,如有液体潴留,均须应用利尿剂改善症状,除非有禁忌症
◆利尿剂包括:噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂
◆利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用

心衰患者常用利尿剂
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ACEI对心衰益处已证实
◆迄今为止,已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括8308例心力衰竭患者)
◆所有39项试验均证实,ACEI均能显著改善临床症状,对轻、中、重度心力衰竭均有效,使总死亡率平均下降24%
早期的ACEI研究已经有39个,例数8000多,对于不同程度,都能改善预后

ACEI的规范化应用
[4]

QQ截图20161111154423.png
ACEI是慢性HF-REF的治疗基石,适用于心衰各阶段
[5]


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慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量
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β受体阻滞剂

◆适应证:结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰患者;有症状或曾经有症状的NYHA II~III 级、 LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生服用
◆可改善预后:比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔
◆禁忌:伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病
◆β-B应与利尿剂合用,防止出现钠水潴留加重
◆从小剂量开始应用(目标剂量的1/8),逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量(55-60次/min)
◆避免突然停药,可引起病情恶化

慢性HF-REF常用β-B及其剂量
10.png

神经内分泌抑制剂的联合应用

◆ACEI+β受体阻滞剂(黄金搭档)
◆可与利尿剂同时开始治疗
◆两药先后并不重要

利尿剂和黄金搭档同时应用的理由

◆袢利尿剂作用强大,可以在数天内显著减轻水肿,这一时间较短,此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低,一般不至于引起严重不良反应
◆随液体滞留减轻,风险进一步降低,这就为患者赢得宝贵的时间,使黄金搭档更早发挥作用
◆这一推荐是积极的,有临床意义的。实际上,我国一些地方临床医师也是这样做的,并无发现风险增加

应用醛固酮拮抗剂的人群显著扩大
适应证:从NYHA III/IV级扩大到II级
结   果:
◆主要复合终点显著降低37%
◆全因死亡率降低24%
◆ 所有各个亚组结果与整个研究完全一致

11.png
RALES和 EPHESUS研究初步证实,螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果,而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样,具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。

推荐加用醛固酮拮抗剂的理由
◆有改善心衰预后的充分证据
◆适应证已扩大至所有伴症状NYHAⅡ-Ⅳ级患者
◆该药与ACEI联合疗效与安全性均较好
◆有降低心脏性猝死率证据

醛固酮受体拮抗剂(尽早、广泛)
◆适应证:
NYHA Ⅱ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者;已经使用ACEI(或ARB)和β-B,仍有持续症状(I, A)
AMI后、LVEF≤40%,有心衰症状或既往有DM史者(I,B)
◆注意:
——应用时患者Cr>2.5mg/dl或eGFR<30ml/min;血K+>5.0mmol/L ,应减量或停用
——应用过程中密切监测,防止出现肾功能障碍、高钾血症
◆螺内酯(RALES)
◆依普利酮(EPHESUS)

应积极应用醛固酮拮抗剂
尽早:
“黄金搭档”后,可立即加用
不要等待:
ACEI和β阻滞剂达目标剂量前就可加用
广泛:
     没有禁忌症,Ⅱ~Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用

三、基本治疗新方案——金三角
指南提出慢性HF-REF的基本治疗方案“金三角”
[1]
12.png

ACEI(ARB替代)和Β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂,三药合用可称为
“金三角”,应成为慢性HF-REF的基本治疗方案

新指南给予ARB的定位
◆1.慢性收缩性心衰首先要使用ACEI,ARB不是首先推荐的药物
◆2.  ARB用于不能耐受ACEI的患者,以替代AECI
◆3.  ACEI和β阻滞剂后,仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可改用ARB,即替代醛固酮拮抗剂。

地高辛
◆Class Ⅱa,Level B
▷在HF-REF已使用利尿剂、ACEI(或ARB)、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF<45%,仍有持续症状的患者,伴快速Af患者尤为合适
▷地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性

伊伐布雷定
◆窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性的抑制剂,为剂量依赖性,减慢心率
◆SHIFT研究,主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18% (p<0.0001)
适应证
◆ 窦律的HF-REF,使用ACEI(或ARB)、β-B 和醛固酮拮抗剂,已达推荐剂量或最大耐受量,心率仍>70次/min,并持续有症状(NYHA  II-IV级)(IIa,B级)
◆不能耐受β-B,心率>70次/min的有症状患者(IIb,C级)

慢性HF-REF患者明确适用的药物
[1]
13.png

住院心衰患者的出院带药情况
[6]
14.png

中国心力衰竭患者登记研究(China-HF):自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析,患者平均年龄66岁,54.5%为男性

慢性收缩性心衰药物治疗处理流程

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慢性心衰药物治疗的步骤和路径标准和基本方案
◆第一步:利尿剂(只要有液体滞留)
◆第二步:ACEI或β阻滞剂
◆笫三步:ACEI+ β阻滞剂,形成黄金搭档
◆第四步:醛固酮拮抗剂, 形成 金三角
◆第五步:伊伐布雷定

四、慢性心衰的非药物治疗
(一)心脏再同步化治疗(CRT)
(二)ICD

收缩性心衰的非药物治疗
慢性心衰治疗最重要进展__心脏再同步化治疗(CRT)

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中到重度心衰,应用CRT降低全因死亡率和再住院风险,改善症状、提高生活质量和心室功能

心衰患者中约三分之一心电图上有QRS波时间延长>120ms,这种心室传导异常的心电图表现,提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣返流,从而增加心输出量,改善心功能。
中到重度心衰(NYHA Ⅲ-Ⅳ级)患者应用CRT,或兼具CRT和植入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的CRT-D临床研究,均证实可(CARE-HF和COMPANION试验)。

CRT的作用
◆CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动
◆减轻二尖瓣反流
◆增加心输出量
◆改善心功能
◆降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险
◆改善症状、提高生活质量

五、慢性HFrEF心衰治疗新流程
HF-REF治疗进展−−心脏再同步化治疗
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轻到中度心衰,应用CRT延缓心室重构和病情的进展
晚近对轻到中度(主要为NYHAⅡ级)心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析,也获得了相似结果,即CRT/CRT-D可使此类轻度心衰患者获益,可延缓心室重构和病情的进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的,提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。这是近二十多年慢性心衰治疗领域最重要进展之一。

HF-REF的非药物治疗−−CRT
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HF-REF非药物治疗−−ICD
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六、总   结
◆1.慢性HF-REF治疗原则及主要推荐的药物
◆2.基本方案:从黄金搭档→金三角
◆3.ACEI的基石地位
◆4.慢性心衰的非药物治疗
◆5.慢性心衰治疗新流程

参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.

[2]田颖, 等. 中华心血管病杂志. 2005,33(5): 485-488.
[3]2016ESC 急慢性心衰诊治指南
[4]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2014, 42(2):98-122.
[5]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure
[6]张健,等,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志. 2015, 30(5):413-6.
专家简介:黄晓红
黄晓红,博士,主任医师,博士研究生导师,中国共产党党员。现任中国医学科学院阜外医院特需医疗中心副主任,18病房主任。
1989年毕业于华西医科大学医学系,6年制英文教学。1988-1996年,在北京协和医院内科工作8年, 受到了严格、系统的临床训练。在内科学的基础理论、基本技能以及内科各系统疾病的诊断和治疗方面,具有全面、扎实的基础。1993-1996年在中国协和医科大学攻读内科学博士学位。1996-1999年在芬兰坦佩雷大学医学院学习、工作,并获芬兰医学博士学位。2007年晋升为主任医师,2008年被评为博士研究生导师。
从事心血管内科工作20余年。作为主管医生,先后管理过阜外医院心内科病房、重症监护病房和心内科急诊。能正确诊断和处理各种常见心血管疾病,能够独立组织和指导心内科急危重病人的抢救,对疑难病例的诊断和治疗积累了较丰富的临床经验。多年的临床工作,始终把患者的利益放在首位,工作认真仔细,尽职尽责,深受患者的欢迎和好评。
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