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【心衰国际学院】黄燕教授:一例急性心肌梗死合并心源...

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发表于 2017-2-10 10:44:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

在2016年心力衰竭国际学院大理站活动中,来自中国医学科学院阜外医院的黄燕教授带来了题为“一例急性心肌梗死合并心源性休克患者的救治过程——临床经验分享”的精彩报告:

DSC_2741.JPG
基本资料
◆患者:男性,53岁,身高 169cm,体重54kg
◆主诉:间断胸闷气短半年,加重1周
病例信息
现病史:
◆患者半年前出现胸闷,胸骨后隐痛伴咽部不适,晨起发作,休息数分钟缓解。
◆3个月前走路时突发胸闷,大汗,到当地县医院,到院后突发意识丧失,心电监护提示“室颤”,给予电除颤及胺碘酮治疗恢复窦律。心电图V1-V5导联ST段抬高,肌钙蛋白>100ng/ml,诊断“急性前壁心肌梗死”,给予rt-PA静脉溶栓,胸痛渐缓解。
◆1周后转上级医院,查超声心动:LA51mm,LV57mm,LVEF 34%,前间壁、室间隔、侧壁中下段及心尖部运动减低,室间隔下1/2运动消失至心尖部。行冠脉造影+PCI,LAD及LCX共植入支架3枚(具体不详),过程顺利。
◆后患者坚持服用抗血小板,扩血管,利尿,调脂等治疗,反复出现胸闷,气短,活动后明显。
◆20日前患者再发活动后喘憋,伴恶心,纳差,腹胀,下肢轻微浮肿。
◆近1周加重,稍活动即感胸闷气短,头晕,乏力,轻度下肢浮肿。夜间15度卧位,平躺后有明显干咳。精神萎靡,纳差。外院药物治疗不好转转入我院。
◆既往用药情况:阿司匹林,替格瑞洛,欣康片,倍他乐克,阿托伐他汀,呋塞米片,螺内酯,补钾药物等。
既往史:
高血压病史6年,最高160/100mmHg,平素口服利血平。高脂血症发现半年。无糖尿病。
个人史
吸烟20支/日*30年。饮酒200g*30年。
家族史
父亲患冠心病,已故。

入院查体
◆呼吸22次/分,血压86/69mmHg,脉搏103次/分,脉搏较弱。
◆30度卧位,颈静脉充,胸廓无畸形,心界不大,心率103次/分,律齐,心音低钝,A2>P2,心尖部可闻及2/6级柔和收缩期杂音,不传导。肺部呼吸音清,双下肺可闻及细湿啰音。
◆腹平软,肝脾不大,腹水征(-)。
◆双下肢轻度水肿。四肢末端皮肤苍白,湿冷。

化验检查
◆血常规:轻度贫血
◆血生化:BUN,尿酸轻度升高,TBIL、DBIL轻度增高,ALB正常低限,其余Cr,电解质,心肌酶,转氨酶,血糖大致正常。
◆TNI:0.096ng/ml
动脉血气:PH 7.49,PO2 80mmHg,PCO2 37mmHg,BE 1.3,Lac 1.2mmol/L
◆NT-proBNP 3498pg/ml
◆BNP 1040 pg/ml

入院心电图
QQ截图20170210104359.png

入院胸片
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入院超声心动
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◆左心增大,节段性室壁运动异常
◆左室前壁,侧壁,心尖运动幅度明显减低近消失,室壁厚度减低。
◆二尖瓣中大量返流,三尖瓣少中量返流
◆LA48mm,LV65mm,LVEF 44%
◆肺动脉收缩压63mmHg
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入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
           急性非ST段心肌梗死
           陈旧前壁心肌梗死
           心脏扩大
           心律失常
                  窦性心动过速
           心功能Ⅳ级(KILLIP分级)
    高血压I级(极高危)
    高脂血症
    胸腔积液
    贫血
稳定病情治疗同时完善辅助检查,进步评估病情,指导治疗

胸腔积液超声
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PET检查
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99m-Tc-MIBI静息心肌灌注显像:左室心腔增大,广泛前壁、心尖、部分前间隔及前侧壁放射性分布明显稀疏至缺损,灌注受损面积约占左室面积的48%
F18-FDG心肌代谢显像:与心肌血流灌注相比,灌注/代谢基本匹配
左室功能评价:广泛前壁,前侧壁运动明显减弱至消失,心尖无运动LVEF 30%

心脏MRI       
◆左心房室扩大,前间壁,左室前壁,前侧壁及心尖部变薄,室间隔4-6mm,前壁2-3mm,收缩及舒张运动明显减弱
◆上述变薄心肌心内膜下灌注减低,左室前壁及前侧壁基底段主要为心内膜下强化,余主要为透壁性及近透壁样强化
◆左室下壁及毗邻后间隔收缩运动有不同程度减低。
◆LVEF22%
◆结论:冠心病,陈旧性心肌梗死,大部分为透壁性或近透壁性心肌梗死。左室收缩功能明显减低

心脏MRI
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诊疗思路
评估患者病情
◆基础心血管疾病
◆病情严重程度和分级
◆容量状态
◆循环灌注是否不足
◆是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症

心衰临床评估
◆基础心脏病:冠心病,陈旧前壁心肌梗死,急性非ST段心肌梗死,心功能衰竭,心原性休克
◆严重情况
♢Killip分级:患者已到心原性休克阶段→IV级
♢NYHA分级:稍活动即胸闷,气短,夜间不能平卧→IV级
♢Forrester分级:需血流动力学监测
♢临床程度床边分级:皮肤偏凉,非寒冷,肺部少量啰音→II~III级
心功能分级
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基础心脏的评估
◆基础心脏病:冠心病,急性非ST段心肌梗死, 陈旧前壁心肌梗死 ,心功能衰竭,心原性休克
♢影像学提示心脏功能严重受损
♢左室收缩功能明显减低,大部分为透壁性或近透壁性心肌梗死
♢广泛前壁、心尖、部分前间隔及前侧壁灌注受损,面积达左室面积的48%,且灌注/代谢基本匹配,没有存活心肌
◆PCI或CABG?梗死范围广,心脏功能严重受损,没有存活心肌,失去血运重建机会
◆IABP?   可增加心肌灌注并降低心室射血阻力,增加心输出量,稳定血流动力学,可考虑应用。但存在没有后续治疗,难以撤机风险
◆心脏移植?心功能差,无存活心肌,血运重建不能获益,可考虑心脏移植
◆患者和家属拒绝IABP及心脏移植,要求保守治疗

心原性休克的评估
◆心原性休克
♢持续低血压:SBP低于90mmHg,持续30分钟以上,需要循环支持
♢血液动力学障碍:PCWP≥18mmHg,CI≤2.2L.min-1.m-2(有循环支持)或CI≤1.8L.min-1.m-2(没有循环支持)
♢组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量<30ml/h甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。
◆该患者半年前急性前壁心梗,行溶栓及择期PCI治疗后出现胸闷,气短,双下肢水肿等心衰表现。1周来反复胸闷发作,心电图有ST-T改变,cTnI增高,且有动态演变,故考虑诊断急性非ST段心肌梗死。
◆患者未用血管活性药时血压86/69mmHg,持续30分钟以上,需升压药支持,四肢末端皮肤偏冷,苍白。尿量偏少,头晕,乏力,有组织低灌注表现,考虑心原性休克早期。

心原性休克的临床评估
◆生命体征
血压低,心率快,呼吸急促:血压86/69mmHg(持续30分钟以上),心率103次/分,呼吸22次/分。
◆容量状态
近期尿量偏少,双下肢轻度水肿,胸片肺淤血表现→容量负荷过重
◆循环灌注是否不足
四肢末端皮肤湿冷,苍白。尿量偏少。→循环灌注不良
◆诱因和/或并发症
反复心肌缺血,非ST段心肌梗死
◆生物标记物
NT-proBNP:3498pg/ml。与年龄,性别,体质量,肾功能等有关。50岁以上排除急性心衰切点为<900ng/L。>1000ng/L提示长期死亡风险较高

治疗要点
◆急性失代偿性心力衰竭治疗要点:
①稳定血液动力学状态
②改善临床症状
③维护重要脏器功能
④治疗原发疾病
该患者目前
①血液动力学不稳定,已进入到休克阶段
②临床症状有心肌缺血,低心排,同时存在容量负荷过重
③肝肾等重要脏器功能尚可
④基础病为冠心病,急性心肌梗死,心梗范围广,没有存活心肌,无血运重建机会,拒绝心脏移植及IABP,应积极药物治疗,控制心肌缺血,纠正心衰。

具体治疗实施办法
【一般处理】
♢出入量管理:评估患者容量状态,肺淤血,体循环淤血及水肿明显者应严格限水。入量1500ml以内,不要超过2000ml,出入量保持负平衡,前3-5日负平衡相对多些。无明显水钠潴留患者避免过度利尿,引起容量不足,影响血压及重要脏器灌注
♢该患者有双下肺少量湿罗音,有轻度双下肢水肿,胸片肺淤血,但能够15度卧位休息,CVP偏低(3-5mmHg),考虑存在容量负荷过重,但并非很严重,且有低血压,有效循环血量稍欠,故出入量保持轻度负平衡或基本平衡,同时注意体重变化,避免大出大入

出入量
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药物治疗原则:
①维持血流动力学稳定:升压(多巴胺),必要时IABP或左室辅助
②利尿减容治疗(可选袢利尿剂,重组人BNP,托伐普坦,超滤等)
③ 扩血管治疗(硝酸酯,硝普钠等):根据血压情况酌情使用,原则上血压低时尽量不应用
④强心:低心排如症状性低血压或CO降低伴循环淤血患者,缓解组织低灌注,保证重要脏器的血供。

正性肌力药-左西孟旦
◆钙增敏剂,独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者,不增加心肌耗氧量,冠心病应用不增加病死率。
◆在缓解临床症状,改善预后方面不劣于多巴酚丁胺。
◆RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF, 左西孟旦比安慰剂能降低24小时死亡率和心衰恶化联合终点,显著降低患者14天死亡率,且获益可持续到180天。低血压或心肌缺血事件,两组无差异。
◆适用于低心排综合症,如伴有症状性低血压(≤85mmHg)或心搏量降低伴循环淤血患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。
◆但该药有扩张血管作用,要注意血压。

正性肌力药-米力农
◆米力农
◆2012年欧洲ESC心衰指南
严重低心排量导致器官灌注量不足患者可使用多巴胺等正性肌力药物。若要避免与β受体阻滞剂的疗效相对抗,从药理学的角度上可以使用磷酸二酯酶抑制剂米力农
◆2013年ACC/AHA心衰指南
急性心衰伴心源性休克和严重低灌注患者,可应用米力农
◆该患者大面积心肌梗死,泵功能衰竭,适合使用正性肌力药。先后使用左西孟旦和米力农治疗,使用后症状好转,血压缓步回升,逐渐减小多巴胺用量

基础心脏病的治疗
纠正心肌缺血
◆需积极纠正心肌缺血,防止再次出现ACS或加重心力衰竭
♢避免诱因:稳定情绪,避免饱餐,大便通畅等
♢减慢心率
♢维持血压
♢纠正贫血
♢改善低氧血症
♢改善冠脉微循环

具体药物
◆多巴胺维持血压:2→6ug/kg.min
◆左西孟旦:0.1ug/kg.min 应用24小时
◆米力农:0.25ug/kg.min
◆试用小剂量静脉硝酸酯(硝酸异山梨酯25ug/min),因血压降低第二日停用
◆口服消心痛5mg  tid,后因血压低暂停,血压稳定后逐渐加回
◆尼可地尔:5mg tid,改善冠脉微循环,对血压影响小
◆β受体阻滞剂:美托洛尔缓释片(11.875mg)1/4# qd,也因血压低暂停,血压稳定后逐渐加回
◆其他药物:阿司匹林,替格瑞洛,阿托伐他汀钙片,利尿剂,曲美他嗪及对症治疗等。因血压低未给予ACEI/ARB
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治疗过程
◆积极治疗患者一般情况好转,胸闷,胸痛未在发作,夜间可以平卧,头晕,乏力缓解,四肢皮温皮色恢复正常
◆停血管活性药后血压,心率稳定
◆NT-proBNP由3千多下降到2千。TNI恢复并维持正常
◆心电图前壁ST段略抬高,T波双向、浅倒→T波倒置加深→T波低平
◆缺血改善,心衰好转
◆顺利出院
◆随访半年,病情稳定

心电图变化
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NT-proBNP和TNI演变
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胸片
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治疗体会
◆冠心病,心肌梗死,心原性休克患者病情危重,治疗难度大,需要多种药物联合应用
◆维持血流动力学稳定是治疗有效的基础
◆积极控制心肌缺血的发生是预防发作的关键
◆血压下降注意分析原因,常见的有泵功能衰竭,容量不足,药物影响等
◆谨慎合理使用正性肌力药物可以有效改善症状,帮助患者度过难关
◆细致评估容量状态,随时调整出入量平衡是治疗成功的重要因素

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