【心衰国际学院】甘天翊教授:超滤治疗在心力衰竭患者... - 病例讨论 - 心力衰竭网 - 心力衰竭网
请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
查看: 5932|回复: 0

【心衰国际学院】甘天翊教授:超滤治疗在心力衰竭患者...

[复制链接]


34

主题

37

帖子

428

积分

管理员

Rank: 9Rank: 9Rank: 9

积分
428
发表于 2017-2-10 13:33:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
在2016年心力衰竭国际学院大理站活动中,来自中国医学科学院阜外医院的甘天翊教授带来了题为“超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用”的精彩报告:

QQ截图20170210133326.png

液体潴留是心衰住院的主要原因

4.png



心衰液体储留与利尿剂的应用
容量负荷过重钠是主导
钠水潴留导致心力衰竭机制
2.png

液体潴留钠起主导作用
3.png
利尿剂在急性心力衰竭中的推荐级别:Ⅰ级
利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留
5.png
袢利尿剂剂量和死亡率
6.png
利尿剂的利和弊
【利尿治疗的有益作用】
◆增加尿量,减少总体液量
◆缓解临床症状
【利尿治疗的不良作用】
◆直接激活RAAS系统
◆增加心肌醛固酮摄取
◆K, Mg, Ca丢失, 继发心肌细胞Ca loading
◆间接降低心排量
◆增加血管阻抗
◆降低尿钠排泌和肾小球滤过率
◆与致残率、病死率增加相关

关于利尿剂在心衰中应用总结
7.png

减轻容量负荷路在何方?

血液超滤概念的提出
[1][2]
◆血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程
◆1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者
◆1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心力衰竭患者



超滤的应用
超滤原理示意图
8.png

心衰专用超滤设备
◆小膜面积滤器0.1-0.3m2
◆ 低血流速度 (血泵10-50ml/min)
◆ 低体外循环容积 33-65ml  
◆ 外周浅表静脉或中心静脉

超滤是清除钠水潴留的金标准
[3]
9.png
超滤治疗对于心衰患者体重的影响
体重的变化
10.png
超滤治疗对于心衰患者液量的影响
液量的变化
11.png
超滤的血液动力学作用
[4]
12.png
13.png

超滤技术的安全性
超滤清除体液
[5][6]
14.png
超滤治疗的安全性(1)
◆低血容量和低血压
低血压发生率20%(透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代)
(1)血浆再充盈率(PRR)概念
超滤直接从血浆中清除体液,同时组织间隙的液体向血管内回流
(2)影响因素:血浆胶体渗透压和组织静水压
通常成年人的PRR在500ml/h以上
(3)UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h,超滤治疗组 与药物对照组低血压事件发生率没有差别
(4)超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化           
心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案,且超滤速度≤PRR

超滤治疗的安全性(2)
◆对肾功能的影响  
(1)CARRESS-HF研究显示超滤治疗组,96小时的肌酐水平较基线升高,1个月后回到基线值
(2)UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响
(3)荟萃分析显示,超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变
(4)改善利尿剂抵抗

超滤治疗对心衰患者肾功能的影响
◆肌酐的变化
15.png
超滤治疗的安全性(3)
◆电解质和酸碱平衡
(1)等渗清除钠、水
(2)阻挡大分子物质通过
(3)血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无明显变化
◆凝血与出血风险
与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝,调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内,UNLOAD研究,超滤组出血发生率与药物对照组相似。

心衰超滤治疗的临床研究
16.png
17.png
18.png

中国心力衰竭诊治指南2014
19.png
20.png

心力衰竭超滤治疗建议
(1)心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
(2)心力衰竭伴明显液体潴留的患者,即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;肺部湿罗音;淤血性肝肿大或腹水;颈静脉怒张>10cm;X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
(3)因近期液体负荷明显增加,导致心力衰竭症状加重的患者。
超滤治疗的时机(1)
建议早期使用
(1)RAPID-CHF试验
入院24小时内
结果发现:体重下降与液体清除方面,超滤治疗优于利尿剂  
(2)UNLOAD研究
早期超滤
结果发现:超滤治疗体重降低显著,超滤治疗90天再住院率更低、  低血钾发生率更少;出院时肌酐升高类似
超滤治疗的时机(2)
非“挽救性”
CARRESS-HF研究
入选:急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者
设计:阶梯药物治疗或血液超滤治疗组
主要终点:96h患者体重和血肌酐水平的变化
结果:
(1)两种治疗策略在体重减轻方面作用相似
(2)超滤组肌酐明显升高
(3)死亡率和心衰住院率方面无差别

分析:针对心肾综合征这一特定的患者人群,无论采取哪种治疗策略,总体预后都很差,1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院,实际上,达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。

体外超滤治疗禁忌症
(1)收缩压≤90mmHg,且末梢循环不良;
(2)肝素抗凝禁忌证;
(3)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;
(4)急性右心室心肌梗死;
(5)需要透析治疗者;
(6)全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。

心衰容量管理超滤临床推广—— 心衰超滤治疗相关事宜
21.png
22.png
23.png

小  结
超滤作为治疗CHF的新方法,临床研究显示了有希望的治疗前景。对于有明显的容量超负荷的患者,体外超滤能可控可预测地清除过剩的体液,能比较快速缓解呼吸困难等充血症状,消除水肿,缩短住院时间。对于超滤治疗的远期疗效,也显示了降低3个月再住院率的可喜苗头。
但是仍有诸多问题有待回答,如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机,针对心力衰竭病因的异质性,什么类型病人获益最大?超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答。

0.jpg
1.png
DSC_2753.JPG
回复

使用道具 举报



发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

QQ|Archiver|手机版|小黑屋|心力衰竭网 ( <a href="http://www.miitbeian.gov.cn">京ICP备15016053号</a>

Copyright 2018 心力衰竭网 版权所有 All Rights Reserved.

Powered by 心力衰竭网

© Copyright 2018 心力衰竭网 版权所有 京ICP备15023825号

Archiver| 手机版|  

GMT+8, 2015-08-07 12:13.